聚焦三高、心腦血管、呼吸、代謝等慢性病，打造縣鄉(xiāng)村一體化管理網(wǎng)絡(luò)。基于區(qū)域發(fā)病數(shù)據(jù)建立高危人群預(yù)警模型，提供個性化風(fēng)險評估和分級干預(yù)方案。通過醫(yī)共體協(xié)同平臺，實現(xiàn)基層首診、縣級規(guī)范診療、家庭醫(yī)生隨訪的閉環(huán)管理。創(chuàng)新院外居家監(jiān)護模式，集成遠程咨詢、用藥提醒、營養(yǎng)指導(dǎo)等功能，延伸規(guī)范化服務(wù)至社區(qū)。利用大數(shù)據(jù)分析區(qū)域慢病控制率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，驅(qū)動防治策略優(yōu)化，切實提升縣域就診率與患者生存質(zhì)量。
